大塚レディスクリニックにおける一般不妊症の治療方法についてご説明いたします。
実は、一般不妊症治療というのは、クリニックや医師の考えにより、かなりの差がでてくるところです。

A　排卵誘発剤の使い方

セキソビット※１はわりと気楽に使います。クロミフェン※２は、セキソビット無効例を基本としますが、様々なバリエーションを持ちます。
クロミフェンを単独で増量したり、hＭＧ製剤※３と組み合わせたりして、卵胞発育をみていきます。
この時、ポイントは頚管粘液とLHサージです。
クロミフェンでフーナーテスト良好例では、辛抱強くタイミングを合わせますが、不良例では、hＭＧを増量したりAIHに切り替えたりします。
タイミング法でhMGを初期から使うことは、滅多にしておりません。
卵胞数コントロールが極めて難しく、体外受精を適応した方が合併症※４に対処できます。
※１　シクロフェニル（セキソビット）
1
 非常に弱い排卵誘発剤です。
2
 通常は、月経周期の5日目から1日6錠づつを5日間内服します。
3
 セキソビット6錠は、クロミッド（セロフェン）1錠よりも弱いとされています。
4
 セキソビットには、クロミッド（セロフェン）に見られるような、頚管粘液が少なくなったり子宮内膜が薄くなるなどの副作用はありません。
5
 多胎妊娠が起こることは、非常にまれです。
6
 薬の副作用には、卵巣過剰刺激症候群があります。

※２　クロミフェン(クロミッド、セロフェン)
1
 弱いエストロゲン作用を持つお薬で、視床下部で卵巣から分泌されているエストロゲンの作用を押さえて、視床下部から出ているGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）および下垂体から分泌されているFSH（卵胞刺激ホルモン）とLH（黄体化ホルモン）の分泌を促進して排卵を促す作用を持っています。
2
 通常は、月経周期の5日目から1日1錠ずつを5日間内服し、効果がなければ2錠、3錠と増量します。患者様によっては2錠から開始する方もいます。
3
 自然周期よりもクロミフェン周期では排卵するときの卵胞の大きさが大きく、平均28mmで排卵します。
4
 欠点としては、排卵時の頸管粘液の量が少なくなったり、子宮の内膜が厚くならず月経の量が少なくなったりします。
5
 多胎妊娠が起こる確率は約6%で、そのほとんどは双子です。
6
 薬の副作用には、卵巣過剰刺激症候群があります。

※３　hMG製剤 (ヒュメゴン,パーゴナル,ゴナドリール,パーゴグリーン,hMGフジ,hMG日研,フェルティノームP)
1
 きわめて強力な排卵誘発剤で、閉経後の更年期女性の尿から作られています
2
 FSH以外にLHが多めに含まれているものと少なめに含まれているものがあります。
3
 通常75単位を月経周期の3日目?5日目から注射開始し、主席平均卵胞径が18?20mmになったら、hCG5000単位を筋注し排卵を起こします。
4
 双子以上の多胎妊娠になる確率は約20%で、3胎（三つ子）以上になることもあります。
5
 もっとも気をつけなければいけない副作用は、卵巣過剰刺激症候群です。

※４　合併症
1
 卵巣過剰刺激症候群OHSS
多数の卵胞が大きくなってくるために卵巣が腫れ、ひどいときは腹水や胸水がたまり、尿量が減ったり、腹水は血管から漏れ出てくるために、血液の流れが悪くなって血栓症をおこすことがあり、時には命に関わる疾患です。
この疾患は、年齢の若い方や多嚢胞性卵巣症候群の方で起こりやすくなります。hMGの注射後、お腹が腫れてきたり、尿の量が減ってきたらすぐに病院を受診してください。
2
 多胎
3
 卵巣茎捻転

※５　ドパミンアゴニスト療法(パーロデル,テルロン)
1
 プロラクチンは下垂体から分泌されている乳汁を出しなさいという指令を出しているホルモンで、本来は分娩後の赤ちゃんに乳汁をあげているお母さんに大量に出ているホルモンです。
2
 ドパミンアゴニストはプロラクチンの分泌を抑える作用があります。
3
 通常1日1錠から開始します。
4
 副作用として悪心、嘔吐があるため、投与の最初は1錠を半分に割っていただいて約4日間ぐらい体を慣らしてから1錠ずつ内服をしていただきます。

※６　hCG製剤
1
 LH（黄体化ホルモン）に似た作用をしたホルモンで成熟した卵胞に破れなさいと指令するのに使用したり、排卵後にできる黄体の機能を維持するのに使用します
2
 通常は、卵胞を排卵させるために使用するときは、5000単位を使用しますが、10000単位またはそれ以上を使用するときもあります。
しかし、多数の卵胞が成熟しているときにhCGを使用すると卵巣過剰刺激症候群になることがあるため慎重に使用しなければなりません。

※７　漢方療法
1
 温経湯
視床下部や下垂体からのゴナドトロピンの分泌を促進する作用があります。
2
 当帰しゃく薬散
視床下部や下垂体からのゴナドトロピンの分泌を促進し、卵巣からのプロゲステロンの分泌を促進します。
3
 しゃく薬甘草湯
下垂体から分泌しているプロラクチンを低下させ、卵巣からのテストステロンの分泌を低下させます。
高プロラクチン血症の患者様で、パーロデルやテルロンが嘔吐などの副作用が強くて内服できない場合に使用します。



B　子宮鏡を利用した治療

子宮鏡検査は、膣の方から子宮の入り口を通して子宮腔内に直径3mmの非常に細い内視鏡をいれて水を流して、子宮腔を膨らませながら、子宮腔を観察する検査です。
また、器具を挿入し、卵管口に色素を注入したり、ポリープを除いたりできます。
スコープで子宮の内腔を確認するだけであれば、無麻酔で行います。
検査の後にポリープを切除したり、癒着剥離などの子宮鏡下手術を引き続きおこなう場合は、静脈麻酔をかけて施行しています。
また、子宮の中に器具を持ち込んで検査、処置をおこなうため、お産を経験したことのない方の場合には子宮の頚管部が狭くてやりにくいことがあります。
このため、ラミセルといって水分をすうとゆっくりと太くなる医療材料をまず子宮の出口に入れて2-3時間経過してから検査をおこなっています。
8:45に病棟に来ていただき、ラミセル挿入処置後、院内または院外で待機していただき、午後1：00頃より検査をおこないます。
①子宮鏡下選択的卵管通水
　 子宮鏡下選択的卵管通水とは、子宮鏡下に約1cmの細いチューブを子宮側の卵管口から約1cm挿入し、生理食塩水を注入する方法で、卵管の間質部閉塞がある方に行います。
機能的閉塞（実際には卵管が閉塞していないのに、子宮卵管造影では閉塞パターンを示すもの）の鑑別や同時にごく小さな癒着や異物による閉塞は取り除くことができます。
実際には卵管閉塞があると、生理食塩水が卵管口から逆流したり、生理食塩水を注入する注射器に強い抵抗があります。
卵管が通過しなかった場合に患者様とよく相談をして、片方の卵管のみが閉塞している場合には、そのまま一般不妊症の治療を行ったり、また両方の卵管が閉塞している時には、卵管鏡下卵管形成法、顕微鏡下の卵管吻合術、体外受精の治療を行います。閉塞している卵管の部位や患者様の年令や御希望によっても、治療の方法は変わります。

②子宮内膜ポリープ切除術
　 子宮内膜ポリープは、単発性の時は、子宮鏡下にポリープ摘出術を行います。
多発性の時は、子宮内膜全面掻爬術を行います。
③子宮内腔癒着症
　 子宮鏡で確定診断した後、レゼクトスコープを実施し、電気メスによる切開を行って癒着をはがし、子宮腔内に避妊用リング（FD-1）を挿入して再癒着を予防し、カウフマン療法を3周期行います。
子宮内膜症
　

1. 子宮内膜症の疑いがある症例には、原則的に腹腔鏡による診断、治療をします。
　　（しかし、症例の年齢や希望によっては腹腔鏡は実施しない場合もあります。）

2. 薬物療法では、子宮内膜症病変を根治することができません。

3. 薬物療法終了後6?12ヶ月で妊娠へ


C　人工授精

男性から射精された精子を、細いチューブを使って子宮腔内に入れることを人工授精（IUI=Intra Uterine Insemination）といいます。

人工授精には、夫の精子を使用するAIH（Artificial Insemination by Husband)と、提供者の精子を使用するAID（Artificial Insemination by Donor)の2種類あり、一般的には夫の精子を使用するAIHを指します。

精液中には雑菌が存在することもあります。
射出された精液をそのまま子宮腔に入れたのでは、卵管に感染をおこして卵管閉塞の原因になることもありますので、洗浄した精液を用いた人工授精を行っています。

精子濃度の少ない方、精子の運動性の悪い方、精液量の少ない方、逆行性射精の方、勃起不全がありうまく夫婦生活が行えないがマスターベーションでは射精できる方が人工授精の対象になります。
Ｄ　腹腔鏡検査

腹腔鏡検査とは、全身麻酔をかけておへその下から非常に細いカメラを入れて、お腹の中を調べる検査です。
お腹の中に癒着があるとそれをはがしたり、卵巣嚢腫の核出術、子宮筋腫の核出術や卵管開口術を行うこともできます。
当院は、吊り上げ式器械を導入して、安全性を重視した検査を行います。
ガスを腹腔内に注入する方法は、視野が良好なのですが、呼吸器系などの事故がおこりやすくなり、当院では行っておりません。
麻酔としては、硬膜外麻酔・脊髄麻酔をした上で、笑気を中心としたマスク麻酔を行います。
手術内容は、HD-DVDに録画され、後日、患者様にご説明しております。
２泊３日で退院を可能にしております。不妊症関係で、以下の適応があるとされております。

1. 子宮内膜症またはその疑いがある場合
2. 子宮卵管造影で異常があった場合（卵管閉塞、卵管さい癒着、子宮奇形）
3. クラミジアなどの骨盤感染症の診断（急性期を除く）
4. 多嚢胞性卵巣症候群の治療
5. 原発性無月経または早期閉経症の卵巣生検
6. 原因不明不妊症（機能性不妊症）
7. 長期不妊症
8. 卵巣嚢腫
9. 子宮筋腫